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Informations personnelles du candidat :
Nom Ou Nom de l'équipe (en cas de soumission en groupe) : (Obligatoire)
Prénom : (Obligatoire)
Adresse personelle : (Obligatoire)
Code postal : (Obligatoire)
Ville : (Obligatoire)
Pays de nationalité : (Obligatoire)
Pays de résidence : (Obligatoire)
Profession :
Courriel personnel : (Email valide requis)
Téléphone personnel : (Obligatoire)
Numéro de fax :
Bref résumé du parcours professionnel :
Résumé :
Candidature
Titre du travail journalistique soumis :
Date de diffusion (jj/mm/aaaa) :
Langue de rédaction du travail journalistique :
Support où le travail journalistique a été diffusé :
Informations sur le média
Nom du média: (Obligatoire)
Adresse du média :
Code postal :
Ville : (Obligatoire)
Pays:(Obligatoire)
Téléphone :
Fax :
Adresse de messagerie :
Site Internet :
Brève présentation du support (3 lignes maximum) :
Présentation :
Résumé du contenu journalistique, en français, anglais ou espagnol
Résumé :
Télécharger vos fichiers (poids maximum 40 MB)
Fichier video (.avi, .mov, .flv, .wmv)
Fichier son (.wav,.mp3,.wma)
Fichier texte (.doc,.txt,.rtf,.pdf)
Important
Le formulaire de participation doit être accompagné d'un exemplaire du travail journalistique original ou d'une copie d'excellente qualité. Veuillez noter que les candidats qui soumettent plus d'une candidature seront immédiatement disqualifiés.
Déclaration du candidat
Par la présente, je déclare être l'auteur du travail journalistique soumis, en dehors du traitement normal sub-éditorial et de production, et confirme que je satisfais à toutes les obligations en matière de copyright et que j'ai lu et approuvé le règlement du concours.
J'approuve et signe (obligatoire)

Si vous rencontrez des problèmes techniques lors de votre inscription, merci de contacter:
Mari
+ 33 1 4004 9200
info@prixnatali2010.eu